唐山出臺(tái)城鄉(xiāng)居民意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)新政

　　環(huán)渤海新聞網(wǎng)消息 (肖玉宏 董長(zhǎng)青)日前，唐山市人力資源和社會(huì)保障局印發(fā)《唐山市城鄉(xiāng)居民意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》，對(duì)參保居民意外傷害醫(yī)療保障問題作出規(guī)定，進(jìn)一步完善了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度。《辦法》自2017年1月1日起施行。
　　不需要參保居民再單獨(dú)繳費(fèi)。城鄉(xiāng)居民意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)是指通過采取政府購買服務(wù)方式委托中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全體參保居民作為被保險(xiǎn)人，市人力資源社會(huì)保障局作為投保人，集體向作為保險(xiǎn)人的商業(yè)保險(xiǎn)公司投保團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害住院支出的醫(yī)療費(fèi)用，由商業(yè)保險(xiǎn)公司按照協(xié)議規(guī)定負(fù)責(zé)賠付的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。參保范圍為全市已按時(shí)足額繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的全體參保居民。保險(xiǎn)費(fèi)由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按規(guī)定金額提取，參保居民不再單獨(dú)繳納。
　　每人每年最高報(bào)銷15000元。最高支付金額為15000元。起付標(biāo)準(zhǔn)一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1500元、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2500元。參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合意外傷害保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下由個(gè)人支付；起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付金額以下，由承保商業(yè)保險(xiǎn)公司和參保居民按招標(biāo)后中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)公司中標(biāo)比例支付。一個(gè)年度內(nèi)多次住院的，醫(yī)療費(fèi)累計(jì)補(bǔ)償不超過15000元。
　　須在住院24小時(shí)內(nèi)向承保商業(yè)保險(xiǎn)公司報(bào)案。參保居民發(fā)生意外傷害時(shí)應(yīng)到醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。參保居民因意外傷害住院治療的，由本人(或家屬)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在其住院24小時(shí)內(nèi)向承保商業(yè)保險(xiǎn)公司報(bào)案，說明意外傷害發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、原因等。住院后5個(gè)工作日內(nèi)仍未報(bào)案的，個(gè)人負(fù)擔(dān)納入報(bào)銷范圍費(fèi)用的30%，剩余70%按標(biāo)準(zhǔn)比例支付。
　　17種情形所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用不予補(bǔ)償：
　　1.按規(guī)定應(yīng)由第三方承擔(dān)賠償責(zé)任的意外事故；
　　2.違法犯罪或抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施；
　　3.自殺或故意自傷；
　　4.斗毆，醉酒，服用、吸食或注射毒品；
　　5.酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機(jī)動(dòng)車；
　　6.在零售藥店購藥，醫(yī)療機(jī)構(gòu)除意外傷害外門診、急診；未遵醫(yī)囑私自使用、服用、涂用或注射藥物；
　　7.參加潛水、跳傘、攀巖、駕乘滑翔機(jī)或滑翔傘、探險(xiǎn)、摔跤、武術(shù)比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)；
　　8.因職業(yè)病、工傷事故、醫(yī)療事故產(chǎn)生的醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)用；
　　9.產(chǎn)前產(chǎn)后檢查、妊娠(含宮外孕)、流產(chǎn)(含人工流產(chǎn))、分娩(含剖腹產(chǎn))、避孕、絕育手術(shù)、治療不孕不育癥以及上述原因引起的并發(fā)癥；
　　10.遺傳性病癥，先天性畸形、變形或染色體異常；
　　11.洗牙、牙齒美白、正畸、烤瓷牙、種植牙或鑲牙等牙齒保健和修復(fù)；
　　12.猝死(另有約定的除外)；
　　13.在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的超出正常收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目(包括在特需病房、國際醫(yī)療部等發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目)；
　　14.在臺(tái)灣地區(qū)、香港特別行政區(qū)、澳門特別行政區(qū)或中國境外發(fā)生的意外事故；
　　15.戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；
　　16.核爆炸、核輻射或核污染；
　　17.按有關(guān)政策規(guī)定不予支付的其他情況。
　　附：

唐山市城鄉(xiāng)居民意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

　　為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度,健全多層次醫(yī)療保障體系,妥善解決參保居民意外傷害醫(yī)療保障問題，根據(jù)《唐山市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》(唐政發(fā)﹝2016﹞24號(hào))，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。
　　第一條 本辦法所稱意外傷害是指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的，使被保險(xiǎn)人身體受到傷害的客觀事件。
　　第二條 本辦法所稱城鄉(xiāng)居民意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱意外傷害保險(xiǎn))，是指通過采取政府購買服務(wù)方式委托中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全體參保居民作為被保險(xiǎn)人，市人力資源社會(huì)保障局作為投保人，集體向作為保險(xiǎn)人的商業(yè)保險(xiǎn)公司投保團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害住院支出的醫(yī)療費(fèi)用，由商業(yè)保險(xiǎn)公司按照協(xié)議規(guī)定負(fù)責(zé)賠付的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。
　　第三條 本辦法參保范圍為全市已按時(shí)足額繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的全體參保居民。
　　第四條 本保險(xiǎn)費(fèi)由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按規(guī)定金額提取，參保居民不再單獨(dú)繳納，年提取標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源社會(huì)保障局定期公布。每年經(jīng)市人力資源社會(huì)保障局核實(shí)、市財(cái)政局同意后，由市財(cái)政局按年劃撥至承辦商業(yè)保險(xiǎn)公司。
　　第五條 參保居民發(fā)生意外傷害時(shí)應(yīng)到醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。參保居民因意外傷害住院治療的，由本人(或家屬)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在其住院24小時(shí)內(nèi)向承保商業(yè)保險(xiǎn)公司報(bào)案，說明意外傷害發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、原因等。住院后5個(gè)工作日內(nèi)仍未報(bào)案的，個(gè)人負(fù)擔(dān)納入報(bào)銷范圍費(fèi)用的30%，剩余70%按標(biāo)準(zhǔn)比例支付。
　　第六條 承保商業(yè)保險(xiǎn)公司需對(duì)參保居民因意外傷害就醫(yī)情況進(jìn)行事中監(jiān)控、核實(shí)就醫(yī)事實(shí)、開展就醫(yī)費(fèi)用預(yù)審等監(jiān)督工作。
　　第七條 參保居民因意外傷害在實(shí)施即時(shí)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，實(shí)行意外傷害保險(xiǎn)“一站式”即時(shí)結(jié)算，符合意外傷害保險(xiǎn)支付范圍的，先由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，再由承保商業(yè)保險(xiǎn)公司與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
　　參保居民在未實(shí)行出院即時(shí)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或由于意外傷害認(rèn)定、調(diào)查等原因不能即時(shí)結(jié)算支付的，符合意外傷害保險(xiǎn)支付范圍的，個(gè)人先行墊付，出院后按醫(yī)保管理要求攜帶相關(guān)報(bào)銷材料到承辦意外傷害保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理意外傷害保險(xiǎn)報(bào)銷手續(xù)。
　　第八條 本保險(xiǎn)的就醫(yī)管理、支付范圍按基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。用藥范圍執(zhí)行《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》，診療項(xiàng)目執(zhí)行《河北省基本醫(yī)療、生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄》。
　　第九條 本保險(xiǎn)最高支付金額為15000元。起付標(biāo)準(zhǔn)一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1500元、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2500元。參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合意外傷害保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下由個(gè)人支付；起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付金額以下，由承保商業(yè)保險(xiǎn)公司和參保居民按招標(biāo)后中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)公司中標(biāo)比例支付。
　　第十條 本保險(xiǎn)只承擔(dān)被保險(xiǎn)人本保險(xiǎn)年度內(nèi)發(fā)生的意外傷害引起的住院治療費(fèi)用，一個(gè)年度內(nèi)多次住院的，醫(yī)療費(fèi)累計(jì)補(bǔ)償不超過15000元。住院治療到保險(xiǎn)期滿仍未結(jié)束的，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算截止時(shí)間劃分，結(jié)算截止時(shí)間前的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用在當(dāng)年保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)；結(jié)算截止時(shí)間后發(fā)生的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)入下一個(gè)保險(xiǎn)年度；其間如累計(jì)支付金額達(dá)到保險(xiǎn)金額上限的，保險(xiǎn)責(zé)任終止。
　　對(duì)于意外傷害跨年度后續(xù)治療需做二次手術(shù)或再次住院后續(xù)治療的，按照新發(fā)生意外傷害重新受理，根據(jù)該次出院時(shí)間歸屬到相應(yīng)的保險(xiǎn)年度。
　　參保居民因意外傷害雙向轉(zhuǎn)診時(shí)不重復(fù)計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。向上轉(zhuǎn)診的參保居民實(shí)行累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)，向下轉(zhuǎn)診的參保居民不再另設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
　　第十一條 因下列情形之一所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，本保險(xiǎn)金不予補(bǔ)償：
　　1.按規(guī)定應(yīng)由第三方承擔(dān)賠償責(zé)任的意外事故；
　　2.違法犯罪或抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施；
　　3.自殺或故意自傷；
　　4.斗毆，醉酒，服用、吸食或注射毒品；
　　5.酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機(jī)動(dòng)車；
　　6.在零售藥店購藥，醫(yī)療機(jī)構(gòu)除意外傷害外門診、急診；未遵醫(yī)囑私自使用、服用、涂用或注射藥物；
　　7.參加潛水、跳傘、攀巖、駕乘滑翔機(jī)或滑翔傘、探險(xiǎn)、摔跤、武術(shù)比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)；
　　8.因職業(yè)病、工傷事故、醫(yī)療事故產(chǎn)生的醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)用；
　　9.產(chǎn)前產(chǎn)后檢查、妊娠(含宮外孕)、流產(chǎn)(含人工流產(chǎn))、分娩(含剖腹產(chǎn))、避孕、絕育手術(shù)、治療不孕不育癥以及上述原因引起的并發(fā)癥；
　　10.遺傳性病癥，先天性畸形、變形或染色體異常；
　　11.洗牙、牙齒美白、正畸、烤瓷牙、種植牙或鑲牙等牙齒保健和修復(fù)；
　　12.猝死(另有約定的除外)；
　　13.在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的超出正常收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目(包括在特需病房、國際醫(yī)療部等發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目)；
　　14.在臺(tái)灣地區(qū)、香港特別行政區(qū)、澳門特別行政區(qū)或中國境外發(fā)生的意外事故；
　　15.戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；
　　16.核爆炸、核輻射或核污染；
　　17.按有關(guān)政策規(guī)定不予支付的其他情況。
　　第十二條 被保險(xiǎn)人或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)弄虛作假，將不屬于意外傷害保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用納入支付范圍，或?qū)��?yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用由意外傷害保險(xiǎn)支付，或?qū)��?yīng)由意外傷害保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付，一經(jīng)查實(shí)，除追回其結(jié)算費(fèi)用外，還將依照有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)處罰，并追究當(dāng)事人責(zé)任。意外傷害保險(xiǎn)管理納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終考核范圍。
　　第十三條 本保險(xiǎn)堅(jiān)持人力資源社會(huì)保障部門主導(dǎo)原則，市人力資源社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)全市意外傷害保險(xiǎn)的管理與監(jiān)督考核。承保的商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)在市人力資源社會(huì)保障部門的統(tǒng)一協(xié)調(diào)和安排下，按合同要求加強(qiáng)服務(wù)能力建設(shè)、建立意外傷害保險(xiǎn)信息系統(tǒng)、加強(qiáng)意外傷害保險(xiǎn)宣傳、建立信息報(bào)送制度、開通專門服務(wù)熱線等。
　　第十四條 本辦法由唐山市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。
　　第十五條 本辦法自2017年1月1日起施行。